交通事故の知識 - その他の知識

治療打ち切り・症状固定についてケガの症状が、完治にいたらなくても、症状が安定し、これ以上治療を続けても改善しない状態を「症状固定」と呼びます

弁護士大谷 真司
<監修者> 弁護士 大谷真司
弁護士の立場からすれば、ご相談者様は、多数の相談者の中の一人にすぎないのかもしれません。しかし、ご相談者様にとっては、相談をした弁護士が唯一の存在です。私は、「ご相談者様にとっては、自分が唯一の弁護士だ。」という意識を、決して忘れることなく、懇切丁寧な仕事をしていくことを心掛けております。

「症状固定」とは

症状固定とは、治療を続けてももはや症状の改善が見込めない状態のことをいいます。このような状態にまで改善し症状が安定していれば,たとえ完治には至らなくても症状固定とされ、改善のための治療期間の終了を意味します。交通事故であった怪我についても、治療やリハビリを行なっても、これ以上、改善が見込めないと判断されると症状固定とされます。

「症状固定」の定義

「症状固定」は労災保険の障害認定基準に基づいて「傷害に対して行われる医学上一般に承認された治療方法をもってしても、その効果が期待しえない状態で、かつ、残存する症状が自然的経過によって到達すると認められる最終の状態に達したとき」と、定義されています。

「症状固定」と診断された場合

「症状固定」は、医師が判断します。(ただし、争いになれば最終的には裁判所が判断します)

  • 「症状固定」は、症状改善のために必要な治療が終了したことを意味するため、治療に関する損害の賠償期間も併せて終了となります。
  • 加害者側保険会社から治療費や休業損害等の治療に関する損害の補償を受けていた場合は、その支払いが停止されます。
  • 症状固定以降に受けた治療に関する費用等は、原則として、賠償の対象外となります。

保険会社からの「治療費支払い打ち切り」通告

治療を受けていると、加害者側保険会社から「症状固定」と言われることがあります。
これは、治療費の支払い打ち切りを意味しており、ケガの程度にもよりますが、むちうち症の場合は事故から6ヶ月を目安に通告してくることが一般的です。

ただ、基本的に「症状固定」は医師が判断するものであるため、加害者側保険会社から治療費の支払い打ち切りの通告があったとしても、医師が治療継続の必要を認めていれば、診断書等で証明してもらい、加害者側保険会社に治療費の支払継続を要求することができます。

「症状固定」後の治療費

「症状固定」時点で身体に残った障害が「後遺障害」の認定を受けた場合は、加害者側に「後遺障害慰謝料」や「逸失利益」等を賠償請求していきます。
これ以外の治療費は原則自己負担となります(リハビリ等で一時的にでも改善がみられる場合等には健康保険の適用が可能です)。

特別な事情としての状態の悪化

「症状固定」後においても診療・治療を受けなければ症状が悪化し、「症状固定」時点での状態を維持することができないといった特別な事情等がある場合には、例外的に損害として認められる場合もあります。

労災を利用して治療していた場合

労災保険を受給して治療を受けている場合で、完治に至らなくても、症状が安定し、これ以上治療を続けても改善しない状態になると、労災保険から「治ゆ」と認定され、「症状固定」と同様に治療の期間が終了し、それまで受給していた「療養(補償)給付」や「休業(補償)給付」および「傷病(補償)年金」の支給が終了します。

「治ゆ」の段階で、身体に一定の障害が残り、その障害が法令で定められた障害等級に該当すると「障害(補償)給付」の支給対象になり、障害等級第1級から第7級までに該当する障害が残った場合は「障害(補償)年金」が支給され、障害等級第8級から第14級までに該当する障害が残った場合は「障害(補償)一時金」が支給されます。

また、特定の傷病については「治ゆ」後であっても、後遺症状が変化したり、後遺障害に付随する疾病を発症させるおそれがある場合には、予防その他の保険上の措置として月1回程度の診察、保健指導等を一定の範囲内で、無料で受けることができます(「アフターケア通院費」)。

動画で見る「交通事故の治療費」

交通事故の治療から、症状固定~損害請求までを、対談形式でご紹介します。

治療打ち切り・症状固定について まとめ

  • 症状固定とは?
    治療を続けても症状の改善が見込めない状態のことをいいます。 完治にいたらなくても、症状が安定していれば症状固定とされ、改善のための治療期間の終了を意味します。
  • 労災利用の治療が「治ゆ」と認定された場合はどうなりますか?
    それまで受給していた「療養(補償)給付」や「休業(補償)給付」および「傷病(補償)年金」の支給が終了します。
  • 治療は続いているのに、保険会社から治療費を打ち切ると言われました。どうすればいいですか?
    「症状固定」は医師が判断するものであるため、加害者側保険会社から治療費の支払い打ち切りの通告があったとしても、医師が治療継続の必要を認めていれば、診断書等で証明してもらい、加害者側保険会社に治療費の支払継続を要求することができます。
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